¿Qué significa que una terapia es efectiva?

Este es el tercer y último artículo de una serie (aquí el primero y el segundo) en la que intento responder a las dudas, críticas y debates que he venido teniendo a lo largo de este año desde la publicación de “Los libros de autoayuda, ¡vaya timo!”. Voy a hablar de un tema que me interesa mucho por mi propio trabajo profesional con pacientes (o clientes, como algunos prefieren decir, aunque a mí me sigue sonando demasiado comercial) y la necesidad que tengo de establecer qué significa que una intervención, sea un libro o una terapia psicológica, “funciona”.

En el último capítulo del libro hablo de que las terapias psicológicas (algunas de ellas) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la mayoría de los trastornos recogidos en los manuales de diagnóstico, utilizando como referencia el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) publicado por la APA (Asociación Americana de Psiquiatría). Cuando hablamos de eficacia, nos referimos a la reducción significativa o eliminación de los síntomas de esos trastornos durante un periodo de tiempo determinado, que suele ser de 3 o 6 meses. La eficacia de las terapias es un hecho constatable en las guías de tratamientos psicológicos eficaces que se han publicado y en las recomendaciones que determinados organismos realizan para el tratamiento de patologías concretas, como las famosas Guías NICE (Instituto Nacional para la Excelencia de la Salud y Cuidado, organismo de referencia en este campo).

Las guías NICE, publicadas por el NHS, son una referencia en el ámbito de los tratamientos

Las guías del NICE, organismo dependiente del NHS, son una referencia en el ámbito de los tratamientos

Lo que realmente debería demostrar cualquier intervención es efectividad, no eficacia. La efectividad no sólo implica que un procedimiento produce un efecto deseado, sino que es capaz de conseguirlo en situaciones reales, no sólo en las condiciones ideales en las que se realizan habitualmente los estudios. Es difícil plantear que una terapia psicológica no esté siempre investigando la efectividad, salvo en aquellas ocasiones en las que se realice el estudio en un contexto de internamiento o similar (habría que comprobar si hay generalización de los resultados a otros contextos).

El problema es que cuando medimos la efectividad, lo hacemos con una “vara de medir” concreta: la de reducir los “síntomas” de los “trastornos” que aparecen recogidos en el DSM. Creo que a pesar de ser el criterio “oficial”, dista mucho de ser un criterio válido en la medida en que la consideración de “patológico” no es algo que venga definido de forma “natural”, sino una construcción social por la cuál consideramos que algo puede ser considerado una enfermedad.

¿Cómo se decide si algo es patológico o no? Hasta el año 1973, este mismo manual recogía que la homosexualidad era un trastorno, asumiendo que ciertas conductas eran “síntoma” de una anormalidad “interna” predispuesta genéticamente o por el ambiente (o ambos en interacción), pero la transexualidad no se dejó de considerar un trastorno hasta el año 2012. De hecho, todavía hoy hay muchas personas que siguen considerando que las personas transexuales deben ser “tratadas” porque su comportamiento constituye una condición patológica.

Todavía se publican libros para "curar enfermedades" como la homosexuliad

Todavía se publican libros para “curar enfermedades” como la homosexualidad

De la misma manera, que una persona sienta ansiedad es un fenómeno, pero que esa ansiedad sea algo “patológico” no es un hecho, sino una consideración social que parte de asumir que sentir emociones desagradables es “síntoma” de una “patología” interna que debe ser tratada con fármacos o terapia psicológica. Los criterios para determinar que una conducta es patológica son muy variables. Por ejemplo, que afecte “significativamente” a la persona o a las que están a su alrededor, si bien lo que es significativo o no suele implicar el grado de malestar que genera en esta persona o en los demás sin tener en cuenta el contexto en el que se produce.

Por ejemplo, la agresividad física puede ser un problema si aparece en un contexto escolar, pero no si la que actúa de esa manera es una mujer que intenta escapar de un violador o un grupo de soldados en el frente de batalla. No decimos que la agresividad de la mujer o de los soldados sea algo “patológico” porque entendemos que sus consecuencias son deseables (más allá de las consideraciones morales que uno tenga acerca de las guerras, que en mi caso y en el de la mayoría son de rechazo). Sin embargo, sí decimos que en el caso del niño que se comporta agresivamente en la escuela su comportamiento es síntoma de una patología, lo que implica la asunción de que ocurre algo dentro del niño (a nivel hormonal, neurológico y/o genético) que es susceptible de ser considerado como una enfermedad.

Las conductas no pueden ser consideradas patológicas por ser poco frecuentes entre la mayoría de la población. Cuando alguien se comporta cómo lo hace no necesitamos etiquetar su conducta de esta manera, aunque podríamos seguir ese juego y discutir si es más “patológico” que una persona responda de forma depresiva ante unas circunstancias de la vida que no le dan alternativa, el consumo excesivo de productos que hacemos en los países más desarrollados o ciertos comportamientos colectivos como la práctica de un conjunto de rutinas que se apoyan en creencias sobrenaturales. “Anormal” en el sentido de poco frecuente no significa “patológico”, sino diverso. Por ese motivo, los diagnósticos psicopatológicos no son válidos, porque se asientan en un modelo médico anatomo-patológico que no responde a lo que sabemos sobre la adquisición de conductas que ocurren en un ser humano a lo largo de su vida. Algunas de ellas pueden ser desagradables, poco habituales o curiosas, pero sólo obtienen significado en relación a los contextos en los que aparecen.

Si la taxonomía no es válida (que no lo es), utilizarla como criterio para determinar la efectividad (o la eficacia) de un tratamiento tampoco puede serlo. Este asunto sobre lo que es o no patológico y qué criterios alternativos están surgiendo para determinar de otra manera la eficacia de un procedimiento terapéutico –en el ámbito del comportamiento, que es en el que trabajo– lo explicaré en otra ocasión, ya estoy preparando una respuesta para ello. Lo que quiero decir es que si escribiera el libro hoy en día no utilizaría el criterio de reducir emociones, pensamientos y conductas  desagradables o molestas para determinar la eficacia de las terapias, y tampoco de los libros de autoayuda.

El problema es que mientras pretendamos comparar la efectividad de las terapias psicológicas con la de los fármacos, no nos queda otra que seguir utilizando los criterios oficiales, aunque sea con muchas reticencias. Y en este sentido, la crítica que planteaba a estos libros en el artículo anterior sirve para seguir rechazándolos como una propuesta efectiva: ni es probable que puedan serlo para distintas personas ante el mismo problema ni lo han demostrado. Ante esta falta de pruebas, que se vendan como un remedio eficaz es en engañar, entendiendo esto como lo entiende la RAE: dar a la mentira apariencia de verdad. Esa es la principal razón por la que los libros de autoayuda son un timo.


2 Respuestas a “¿Qué significa que una terapia es efectiva?”

  1. Aitor julio 30, 2015 a 23:42 #

    Considerar que los trastornos psicológicos son solo construcciones sociales ¿no es un razonamiento tautológico? La tautología consistiría en considerar que solo puede ser psicológico aquello que no esté directamente relacionado con algo orgánico (natural), ya que de lo contrario no se trataría de algo genuinamente psicológico sino de un problema orgánico. Dicho de otro modo, los trastornos psicológicos son, por definición, construcciones sociales en vez de entidades naturales (enfermedades) ya que si para un trastorno se descubre una causa orgánica deja de ser un problema psicológico para convertirse en una cuestión orgánica. Así es imposible equivocarse. Aunque ¿acaso no es esto otra reencarnación del viejo dualismo? Lo pregunto en serio.

    • turi abril 25, 2017 a 20:17 #

      El dualismo cuerpo-mente está más que superado en ciencia, y más con los últimos avances en el campo de las neurociencias que nos revelan que lo psicológico y lo orgánico son dos caras de una misma moneda. Todo lo psicológico es orgánico. Otra cosa es que a esa entidad natural orgánica a la que asociamos una cara psicológica la llamemos trastorno. Eso sí es cosa social. Aunque partimos de unos criterios como el del malestar clínico. Es igual que si a una mesa la llamamos mueble… Si decidiésemos llamarla electrodoméstico, la mesa no dejaría de existir materialmente. Solo ha cambiado la etiqueta, que se asigna socialmente y que depende de unos significados o criterios (funcionar con electricidad, tener una función práctica…)

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