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¿Qué significa que una terapia es efectiva?

Este es el tercer y último artículo de una serie (aquí el primero y el segundo) en la que intento responder a las dudas, críticas y debates que he venido teniendo a lo largo de este año desde la publicación de “Los libros de autoayuda, ¡vaya timo!”. Voy a hablar de un tema que me interesa mucho por mi propio trabajo profesional con pacientes (o clientes, como algunos prefieren decir, aunque a mí me sigue sonando demasiado comercial) y la necesidad que tengo de establecer qué significa que una intervención, sea un libro o una terapia psicológica, “funciona”.

En el último capítulo del libro hablo de que las terapias psicológicas (algunas de ellas) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la mayoría de los trastornos recogidos en los manuales de diagnóstico, utilizando como referencia el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) publicado por la APA (Asociación Americana de Psiquiatría). Cuando hablamos de eficacia, nos referimos a la reducción significativa o eliminación de los síntomas de esos trastornos durante un periodo de tiempo determinado, que suele ser de 3 o 6 meses. La eficacia de las terapias es un hecho constatable en las guías de tratamientos psicológicos eficaces que se han publicado y en las recomendaciones que determinados organismos realizan para el tratamiento de patologías concretas, como las famosas Guías NICE (Instituto Nacional para la Excelencia de la Salud y Cuidado, organismo de referencia en este campo).

Las guías NICE, publicadas por el NHS, son una referencia en el ámbito de los tratamientos

Las guías del NICE, organismo dependiente del NHS, son una referencia en el ámbito de los tratamientos

Lo que realmente debería demostrar cualquier intervención es efectividad, no eficacia. La efectividad no sólo implica que un procedimiento produce un efecto deseado, sino que es capaz de conseguirlo en situaciones reales, no sólo en las condiciones ideales en las que se realizan habitualmente los estudios. Es difícil plantear que una terapia psicológica no esté siempre investigando la efectividad, salvo en aquellas ocasiones en las que se realice el estudio en un contexto de internamiento o similar (habría que comprobar si hay generalización de los resultados a otros contextos).

El problema es que cuando medimos la efectividad, lo hacemos con una “vara de medir” concreta: la de reducir los “síntomas” de los “trastornos” que aparecen recogidos en el DSM. Creo que a pesar de ser el criterio “oficial”, dista mucho de ser un criterio válido en la medida en que la consideración de “patológico” no es algo que venga definido de forma “natural”, sino una construcción social por la cuál consideramos que algo puede ser considerado una enfermedad.

¿Cómo se decide si algo es patológico o no? Hasta el año 1973, este mismo manual recogía que la homosexualidad era un trastorno, asumiendo que ciertas conductas eran “síntoma” de una anormalidad “interna” predispuesta genéticamente o por el ambiente (o ambos en interacción), pero la transexualidad no se dejó de considerar un trastorno hasta el año 2012. De hecho, todavía hoy hay muchas personas que siguen considerando que las personas transexuales deben ser “tratadas” porque su comportamiento constituye una condición patológica.

Todavía se publican libros para "curar enfermedades" como la homosexuliad

Todavía se publican libros para “curar enfermedades” como la homosexualidad

De la misma manera, que una persona sienta ansiedad es un fenómeno, pero que esa ansiedad sea algo “patológico” no es un hecho, sino una consideración social que parte de asumir que sentir emociones desagradables es “síntoma” de una “patología” interna que debe ser tratada con fármacos o terapia psicológica. Los criterios para determinar que una conducta es patológica son muy variables. Por ejemplo, que afecte “significativamente” a la persona o a las que están a su alrededor, si bien lo que es significativo o no suele implicar el grado de malestar que genera en esta persona o en los demás sin tener en cuenta el contexto en el que se produce.

Por ejemplo, la agresividad física puede ser un problema si aparece en un contexto escolar, pero no si la que actúa de esa manera es una mujer que intenta escapar de un violador o un grupo de soldados en el frente de batalla. No decimos que la agresividad de la mujer o de los soldados sea algo “patológico” porque entendemos que sus consecuencias son deseables (más allá de las consideraciones morales que uno tenga acerca de las guerras, que en mi caso y en el de la mayoría son de rechazo). Sin embargo, sí decimos que en el caso del niño que se comporta agresivamente en la escuela su comportamiento es síntoma de una patología, lo que implica la asunción de que ocurre algo dentro del niño (a nivel hormonal, neurológico y/o genético) que es susceptible de ser considerado como una enfermedad.

Las conductas no pueden ser consideradas patológicas por ser poco frecuentes entre la mayoría de la población. Cuando alguien se comporta cómo lo hace no necesitamos etiquetar su conducta de esta manera, aunque podríamos seguir ese juego y discutir si es más “patológico” que una persona responda de forma depresiva ante unas circunstancias de la vida que no le dan alternativa, el consumo excesivo de productos que hacemos en los países más desarrollados o ciertos comportamientos colectivos como la práctica de un conjunto de rutinas que se apoyan en creencias sobrenaturales. “Anormal” en el sentido de poco frecuente no significa “patológico”, sino diverso. Por ese motivo, los diagnósticos psicopatológicos no son válidos, porque se asientan en un modelo médico anatomo-patológico que no responde a lo que sabemos sobre la adquisición de conductas que ocurren en un ser humano a lo largo de su vida. Algunas de ellas pueden ser desagradables, poco habituales o curiosas, pero sólo obtienen significado en relación a los contextos en los que aparecen.

Si la taxonomía no es válida (que no lo es), utilizarla como criterio para determinar la efectividad (o la eficacia) de un tratamiento tampoco puede serlo. Este asunto sobre lo que es o no patológico y qué criterios alternativos están surgiendo para determinar de otra manera la eficacia de un procedimiento terapéutico –en el ámbito del comportamiento, que es en el que trabajo– lo explicaré en otra ocasión, ya estoy preparando una respuesta para ello. Lo que quiero decir es que si escribiera el libro hoy en día no utilizaría el criterio de reducir emociones, pensamientos y conductas  desagradables o molestas para determinar la eficacia de las terapias, y tampoco de los libros de autoayuda.

El problema es que mientras pretendamos comparar la efectividad de las terapias psicológicas con la de los fármacos, no nos queda otra que seguir utilizando los criterios oficiales, aunque sea con muchas reticencias. Y en este sentido, la crítica que planteaba a estos libros en el artículo anterior sirve para seguir rechazándolos como una propuesta efectiva: ni es probable que puedan serlo para distintas personas ante el mismo problema ni lo han demostrado. Ante esta falta de pruebas, que se vendan como un remedio eficaz es en engañar, entendiendo esto como lo entiende la RAE: dar a la mentira apariencia de verdad. Esa es la principal razón por la que los libros de autoayuda son un timo.

Si la autoayuda no funciona, ¿cuál es la alternativa?

Sigo con las respuestas a las dudas y debates que se han dado a lo largo de este año desde que se publicó “Los libros de autoayuda, ¡vaya timo!”. En esta ocasión, me gustaría hablar de las alternativas a los libros de autoayuda.

Varias personas me han planteado que se han sentido desesperanzadas porque el libro no ofrece al final una alternativa a los libros de autoayuda. Eso hace que rechazarlos no parezca la mejor opción: al fin y al cabo, a falta de alternativas, no se pierde nada por intentarlo con un libro. Llevado al extremo, sería incluso un acto poco ético negar a las personas la posibilidad de buscar ayuda por cualquier medio, sea de autoayuda o no.

La voluntad

La voluntad

Los libros son una posible fuente de ayuda porque aprendemos con ellos. Si no hubiera alternativas, negar la opción de intentar encontrar ayuda en un libro sería un acto inmoral. Pero es que, incluso existiendo alternativas, estoy convencido de que todo el mundo tiene derecho hacer lo que quiera mientras no afecte negativamente a la vida de otras personas, y esto con algunas reservas (si alguien se molesta por la opción sexual de otra persona, eso no es razón para esta tenga que ocultar o cambiar esa opción, sea o no posible). Todo el mundo debe tener la libertad de acceder a cualquier libro, terapia y experiencia que desee, independientemente de cualquier otro factor salvo este de afectar negativamente a otras personas o al medioambiente. Yo no puedo tener la libertad de echar aceite industrial al mar si esto va a generar un perjuicio. Ahí sólo tendríamos que diferenciar lo más claramente posible el ámbito público del ámbito privado, y esto no resulta tarea fácil. Yo tampoco lo tengo claro en algunas situaciones poco claras, como el uso de los espacios públicos por parte de ciertas sectas y charlatanes (depende de cómo consideremos el espacio público).

Pero al mismo tiempo, las personas deben que tener acceso a toda la información disponible sobre el asunto en cuestión y la capacidad de comprenderla, o lo que es lo mismo, de responder ante ella en relación a las pruebas disponibles. Esas fueron las motivaciones principales para escribir el libro,  investigar la efectividad real de los libros de autoayuda para solucionar problemas y explicar el resultado. Creo que todo el mundo debe conocer por qué los libros de autoayuda, los que encontramos la sección de “Autoayuda” de las librerías, no son una alternativa de efectividad demostrada para conseguir lo que nos dicen que nos van a ayudar a conseguir, pero sí pueden enseñar una forma de vivir que puede resultar más problemática que beneficiosa, como explico en el capítulo dedicado al buenrollismo y la felicidad.

¿Hay alternativas? Por supuesto. En ocasiones, muchos de los problemas que tenemos en la vida se resuelven por sí solos con lo que ya hacemos, o nos resultan suficientemente llevaderos que sólo hace falta esperar a que “pase el temporal”. Algunos duran una temporada y son inevitables, como el dolor por una ruptura o la ansiedad elevada ante un suceso que en el pasado se ha asociado con una intensa experiencia de terror, y no tiene sentido enfrascarse en una lucha contra ellos. En estas situaciones no hay que hacer nada en especial más adaptarnos a la nueva situación, algo que en la mayoría de los casos lo conseguimos tarde o temprano sin secuelas graves. El problema viene cuando nos quedamos “atascados” en un asunto, cuando nuestra forma de responder al problema hace que el problema no sólo no desaparezca sino que lo perpetúa. En esos casos, es imprescindible conocer cuáles son las causas que han llevado a que una persona siga respondiendo como lo hace ante una situación determinada o un tipo de situaciones, y eso sólo se puede hacer con un análisis individual, ideográfico, único. Ese es el trabajo que los profesionales de la psicología hacemos en terapia, o al menos el que deberíamos hacer; el que nos revela cuál es la respuesta eficaz en cada caso para aumentar o disminuir la probabilidad de que un comportamiento (pensamiento o emoción) aparezca. Ahí sí que los libros de autoayuda son una ruleta rusa: por más que un libro entre tantos pueda ser útil a una persona en una situación determinada, también es probable que haya una gran cantidad de personas a las que no le sirva, o a las que incluso pueda perjudicar (se conocen con frecuencia los casos de éxito, pero nunca se habla de las víctimas de estos procedimientos pseudocientíficos).

Las soluciones en asuntos de comportamiento requieren un análisis individualizado

Las soluciones en asuntos de comportamiento requieren un análisis individualizado

Esto no significa que no haya soluciones que puedan ser comunes a diferentes problemas, ni mucho menos, pero habría que ver si la persona está disposición de aplicar esas soluciones. A menudo me encuentro con personas que saben cómo les gustaría afrontar un problema, pero que no son capaces de llevar esa estrategia a cabo por motivos de su historia personal y de sus contextos actuales. En esos casos, proponer la solución no sirve de nada, por mucho que se expliquen sus ventajas. Esa es la razón de que ciertas estrategias pueden funcionar en una terapia psicológica pero no cuando se leen en un libro, lo que además puede llevar a a la persona a desestimar algunas que sí serían útiles aplicadas en un contexto clínico.

Por este motivo, creo que hay alternativas a los libros de autoayuda, pero estas dependerán de la persona y el problema que tenga: a algunas les servirá apuntarse a un grupo de senderismo, a otras charlar con amigos, a otra le puede servir un cambio en su vida, una película o un libro determinado, sea o no de autoayuda y a muchas les resultará eficaz acudir a terapia psicológica si sufren un problema que les impide desarrollar su vida como quieren. No es necesario recurrir a los que son específicamente de autoayuda porque no nos pueden asegurar más efectividad que cualquier otra alternativa.

Esto me lleva a otra cuestión que me gustaría abordar, aunque nadie me la ha planteado todavía en este tiempo, pero que creo que es muy importante: el problema de establecer cuál es el criterio de eficacia de un procedimiento. Eso vendrá en el próximo artículo.

Los libros nos enseñan aunque no sean de autoayuda

Ha pasado ya más de un año desde que se publicó “Los libros de autoayuda, ¡vaya timo!” A lo largo de este tiempo me han escrito muchas personas para contarme su satisfacción con él y para expresarme dudas y algunas críticas a las que me parece interesante responder. Publicar todas las respuestas en un mismo artículo es demasiado, así que iré publicando cada tema por separado. Me gustaría empezar por un asunto sobre el que he hablado con algunas personas que han leído el libro y que quiero aclarar, y es si los libros nos “enseñan”.

Los libros nos permiten volar con la imaginación

Los libros nos permiten volar con la imaginación

Una de las preguntas que más veces me han hecho es si pienso que ningún libro de autoayuda sirve realmente para ayudar a cambiar el comportamiento, como si eso no fuera posible porque los libros no tienen ese poder, esa capacidad de producir un cambio. Parece que no he sabido explicar este asunto con suficiente claridad. Por supuesto que los libros pueden hacer que cambiemos nuestra forma de actuar, pensar o sentir en relación a una circunstancia concreta o ante un tipo de circunstancias, pero esto hay que analizarlo cuidadosamente.

Está claro que leer permite aprender ideas y conceptos, cambiar nuestra forma de comportarnos ante determinadas situaciones y reforzar ciertas creencias por encima de otras. Los avances que se han realizado en el estudio de la conducta verbal, el seguimiento de reglas, las relaciones de equivalencia y la transformación de funciones, nos están permitiendo entender cómo se aprende y se va modificando una forma de estar en el mundo que es absolutamente individual. Eso no quiere decir que no compartamos con otras personas una forma de responder ante una situación o un estímulo, al contrario: la inmensa mayoría de esas conductas serán compartidas con otras personas, porque es interactuando con otras personas como  las aprendemos.

Ningún género literario promete cambiarte la vida, excepto la autoayuda

Ningún género literario promete cambiarte la vida, excepto la autoayuda

El problema es que los libros de autoayuda proponen una misma solución para todo el mundo, una forma de responder que es supuestamente útil o eficaz al margen de nuestra propia historia. ¿Es posible que a algunas personas les pueda servir la solución que proponen? Sí, para su problema concreto en unas circunstancias concretas, que pueden compartir con otras personas. Pero para eso, un libro de autoayuda debería escribirse bajo el conocimiento de cómo se comportan las personas que comparten una misma historia y un mismo contexto en alguna medida, y demostrar que su lectura o la puesta en práctica de las técnicas que nos propone han demostrado ser efectivas para lo que prometen. Si no es así –que es lo que ocurre siempre con estos libros– lo que se hace es “tirar barro a la pared a ver si pega”, como hace cualquier terapia alternativa sin aval científico. No son un timo porque no puedan cambiar a las personas, lo son porque no demuestran que sirven para lo que dicen que sirven.

Pero es que, además, los libros de autoayuda no sólo actúan sobre lo ya aprendido, sino que también construyen nuevos aprendizajes que condicionan el comportamiento, como ocurre con cualquier producto cultural. Incluso es posible que menos ya que cada vez leemos menos libros y dedicamos más tiempo a ver películas, escuchar canciones y leer en internet, lo que no es ni malo ni bueno en sí mismo. Es posible que esos aprendizajes ayuden a algunas personas a resolver problemas, y es posible que a otras no.

Los libros también pueden enseñarnos a responder de una forma ante un estímulo nuevo con el que no habíamos tenido contacto en el pasado, o a hacer que un estímulo que hasta ahora nos resultaba agradable se vuelva desagradable. El contacto directo con la realidad es más efectivo que un libro, no cabe duda, aunque los libros también “enseñan”.

¿Los libros pueden "cambiar a la gente"? Sí, en determinadas condiciones.

¿Los libros pueden “cambiar a la gente”? Sí, en determinadas condiciones.

Pero también ocurre con frecuencia que un libro no cambia nada relevante en la persona, bien porque choca frontalmente con sus creencias (aunque aún así podría persuadir, como expliqué en este artículo), bien porque sus “enseñanzas” no puedan ser llevadas a cabo en la realidad porque la historia de aprendizaje de la persona y las circunstancias no lo permiten. En ese caso, el libro pasa sin pena ni gloria, provocando en algunos casos un cierto alivio temporal que lo convierte en reforzante y aumenta la probabilidad de que la persona empiece a leer uno tras otro buscando más esa sensación que una solución real, algo que (por cierto) también ocurre en las consultas de psicología. Quizá la diferencia entre los libros de autoayuda y las terapias psicológicas estriba en que un psicólogo (o al menos el que se dedica a la psicología científica aplicada) realiza un análisis de las variables que causan la conducta de esa persona en concreto e interviene sobre sobre ellas con conocimiento de lo que hace.

De cualquiera de estas maneras, los libros provocan aprendizajes y lo hacen mediante el lenguaje, que permite una rápida transformación de funciones, aunque no siempre es efectiva ni siquiera “neutra”. Eso es un hecho innegable que debí explicar claramente en el libro. Eso sí: los libros de autoayuda ni son mejores que otros libros u otros productos culturales. Coelho no tiene nada que hacer si lo comparamos con “The Big Bang Theory” o “House of Cards”.

Espero haber clarificado este asunto. En el siguiente artículo hablaré de las alternativas a los libros de autoayuda.

El lado oscuro de la felicidad. Entrevista en Radio Benavente – Cadena SER

Esta semana estuve con Esther Martín en Radio Buenamente (Cadena SER) hablando sobre la felicidad, la autoayuda y por qué este ‘boom’ del buenrollismo en los últimos tiempos. Espero que les guste.

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Lo malo del pensamiento positivo. Entrevista en el IDEAL de Granada.

Hace unos días se publicó una entrevista que me hizo Inés Gallastegui para el Ideal de Granada. Para verla en tamaño original, haz clic en el siguiente enlace: Lo malo del pensamiento positivo. Entrevista en el Ideal de Granada. Espero que les guste.

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