No es la depresión la que te hace todo eso

Cuando hablamos sobre la depresión, ¿a qué nos estamos refiriendo exactamente? Hace unos días debatíamos en Twitter sobre la llamada “viagra femenina” y recibí esta respuesta a una de mis publicaciones.

Recuerdo que en la universidad nos repetían: “recuerden que la depresión no existe como tal, no es algo que podamos ir a buscar en el cerebro de la persona ni en su conducta: la depresión es un constructo útil”. Más allá de la utilidad del constructo “depresión” (de la que dudo), estaba claro que la depresión no es más que un conjunto de conductas que aparecen en a persona ante unas contingencias concretas. No es algo que pueda producir bajo deseo sexual o cualquier otro problema, porque la depresión como tal no existe, es una invención. El bajo deseo sexual es una conducta que, cuando aparece junto a otras, puede formar parte de lo que llamamos “depresión”.

El problema es que la carga de esa frase va más allá de “qué causa qué”. Asumir que el deseo sexual es provocado por una depresión parte de la idea de que la depresión es algo que ocurre en el interior de la persona, una enfermedad, algo alterado que provoca bajo deseo sexual o que, en el mejor de los casos, lo incluye como síntoma. Pero la depresión no es una enfermedad. Sería muy largo explicar aquí cómo la melancolía de la Edad Media se fue convirtiendo progresivamente en la depresión que hoy aparece en los manuales diagnósticos, cambiando la posesión demoníaca y la acumulación de bilis negra por supuestas alteraciones neurofisfiológicas. El conjunto de conductas llamadas depresión deben ser explicadas, y la explicación más parsimoniosa y científica la encontraremos en la interacción de la persona con el entorno y los más que probados procesos de condicionamiento clásico y operante en toda su extensión (para conocer mejor estos procesos, les recomiendo este libro)

La depresión es un conjunto de respuestas que aparecen ante situaciones duras

La depresión es un conjunto de respuestas que aparecen ante determinadas situaciones

La depresión es una respuesta ante determinados contextos, que incluyen no sólo las contingencias del entorno sino las del contexto socio-verbal en el que la persona vive y se desarrolla. La depresión es un conjunto de respuestas que aparecen en la persona y que pueden estar mantenidas a su vez por lo que hace cuando aparece ese cuadro que llamamos “depresión”. Más que una “depresión en la persona”, deberíamos hablar de una “situación depresógena” en la que la persona se encuentra. Esto no quiere decir, por supuesto, que no puedan darse condiciones biológicas que den como resultado la aparición de ese conjunto de respuestas al que llamamos depresión. Pero en ese caso no se trataría la depresión en sí, sino la enfermedad biológica que está causando la depresión. Tampoco podríamos descartar que existieran variantes genéticas que facilitaran la aparición de las respuestas características de la depresión, pero esto es por ahora una hipótesis.

La depresión no causa el deseo sexual hipoactivo. En todo caso, y si este apareciera de forma concurrente a otras respuestas características de la depresión, deberíamos buscar la causa de ambas. Y una vez descartada la enfermedad médica (y que esa depresión pudiera ser directamente atribuida a la causa médica sin mediar variables psicológicas), la opción más científica es dirigirnos a la interacción entre la persona y el contexto. Lo demás son inventos interesados.

No sabes nada de conductismo

behaviourism

 

Comentario de una paciente a su psicólogo al finalizar la terapia:

“La razón por la que ahora mantengo esa relación íntima (se refiere a una relación de pareja) es que tú estuviste ahí conmigo. Es un cambio tan extraordinario… Si no hubiera sido por ti no la tendría. Aquí contigo ha sido la primera vez que me he encontrado en un lugar seguro para hablar de mis sentimientos y para encontrar razones por las que es deseable tener una mejor sexualidad. Hubo un periodo en el que me sentía más atraída por ti y tu aceptaste mis sentimientos. Aprendí que es mejor ser completa y sentir mi sexualidad que permanecer acorazada y vacía. Y eso lo practiqué aprendiendo a ser sincera contigo.”

Extraído del libro “Psicoterapia Analítica Funcional. Creación de relaciones terapéuticas intensas y curativas” de de Robert J. Kohlenberg y Mavis Tsai (1991).

 

Y todavía hay quien piensa que el conductismo es sólo palomas y cajas de Skinner. Eso sí: los principios son los mismos.

La “viagra femenina” no es la solución a la falta de deseo sexual

Saben que la FDA ha aprobado –después de haberla rechazado en dos ocasiones –  la comercialización de Addyi, un fármaco cuyo principio activo es la flibanserina. Según sus fabricantes, el laboratorio Boehringer Ingelheim, este principio actúa sobre algunos neurotransmisores (activando los receptores de serotonina e inhibiendo los de dopamina) aumentando el deseo sexual, aunque las pruebas hablan de una eficacia sólo un poco superior al placebo y con efectos secundarios como mareos, somnolencia, fatiga, insomnio y sequedad en la boca que afectan a más del 10% de las mujeres.

Hoy hemos estado hablando en Twitter sobre las consecuencias de la comercialización de una pastilla como esta. En primer lugar, se trata de un tratamiento farmacológico para un trastorno sexual recogido en el DSM (manual de referencia en el diagnóstico de los “trastorno mentales”) como “Trastorno del deseo sexual hipoactivo”. Se asume de entrada que existe una enfermedad o trastorno en la persona, y que el fármaco actúa para disminuir los efectos de dicha enfermedad. Por razones más económicas que científicas, ese modelo farmacológico impera en salud mental aunque no se corresponde con lo que sabemos sobre la adquisición y mantenimiento de conductas, adolece de pruebas y provoca graves consecuencias.

 

Ya no hay excusa para que no le apetezca, pensarán algunos.

Ya no hay excusa para que no le apetezca, pensarán algunos.

 

LA FALTA DE DESEO SEXUAL COMO ENFERMEDAD

La primera de ellas, y de la que nacen todas las demás, es que este trastorno (o cualquier otro) se concibe como el conjunto de síntomas de una alteración interna de la persona, generalmente del sistema nervioso. Se asume que esa alteración existe, aunque no se haya encontrado un claro marcador biológico para ninguno de los trastornos mentales recogidos en los manuales DSM y CIE. Se supone que existen, pero después de décadas de estudios, solamente contamos con un puñado de correlaciones (como que cuando la persona está triste, se observa una actividad reducida en el cortex prefrontal ventromedial, entre otras ). Ninguna alteración clara que permita distinguir a un organismo normal de uno “enfermo” o “alterado”.

Una de las razones principales de esto es que el sistema nervioso (nos referimos a él en la medida que se asume cada vez más que la conducta es producto del cerebro, algo creado por este como causa última) va cambiando con la experiencia. Los procesos de plasticidad neuronal, provocan que el sistema nervioso se modifique a medida que interactuamos con el entorno, lo que convierte a la medida neurofisiológica en variable dependiente de la interacción entre la persona y el contexto. Esto implica que tanto la aparición de la alteración neurológica como la de una conducta específica son generalmente producto de otras causas, que provoca tanto la conducta normal como la anormal.

Por tanto, ni siquiera aunque se encontrara una alteración neurofisiológica clara se podría decir que el “síntoma” de la persona es consecuencia de esa alteración cerebral. Simplemente estamos considerando que ciertas conductas son disfuncionales por otros motivos que nada tienen que ver con el cerebro. Entonces, si el fármaco no actúa sobre la “causa cerebral” del problema, ¿qué es lo que hace?

 

La enfermedad mental se concibe como un trastorno del cerebro y/o la mente.

La enfermedad mental se concibe como un trastorno del cerebro y/o la mente.

 

SUSTANCIAS QUE PROVOCAN EFECTOS PSICOACTIVOS

No hace falta explicar que los fármacos no son sustancias que uno introduce en su cuerpo que se dirigen exclusivamente a la diana sobre la que queremos que actúen, sino que se propagan por todo el organismo provocando diversos efectos. Cuando esos efectos producen cambios considerados beneficiosos (bajan la fiebre, eliminan una bacteria, reducen del dolor) que son superiores a los no deseados, a los producidos por un placebo y con pruebas de su seguridad, entonces puede salir al mercado.

Si el efecto principal de ese fármaco es el de producir efectos estimulantes, deprimentes, narcóticos o alucinógenos, entonces podemos denominarlo “droga”, aunque esta palabra esté tan cargada de tintes peyorativos que genera en muchas personas un rechazo instantáneo. Los psicofármacos son siempre drogas en ese sentido, sustancias que producen multitud de efectos en el sistema nervioso (y otros sistemas), algunos de los cuales interesan especialmente. Llegados a este punto, podemos decir que Addyi es un fármaco (o droga) que produce una gran cantidad de efectos, entre ellos el de aumentar en algunas mujeres el deseo sexual (bastante poco, por cierto: un aumento de 0’5 a 1 encuentros sexuales satisfactorios más frente al aumento de 0’3 a 0’4 que se relaciona con el placebo).

El problema es que el bajo deseo sexual no es una enfermedad en sentido médico. No es un “síntoma” de una alteración biológica, sino una respuesta que en muchos casos (salvo una enfermedad real o el consumo de un fármaco que reduzca el deseo sexual, como ocurre frecuentemente con los antidepresivos) aparece ante la falta de reforzadores en la vida de la persona, ya sean sexuales o de otro tipo. Los problemas de pareja, las malas experiencias en las relaciones sexuales, la falta de una estimulación adecuada y suficiente, pero también la pérdida del empleo, la muerte de un familiar cercano o un exceso de estrés derivado de una acumulación de tareas laborales y domésticas son causas habituales del bajo deseo sexual. El deseo sexual hipoactivo es consecuencia mayoritariamente de variables que encontramos en la interacción de la persona con el contexto, no de una enfermedad biológica subyacente que nunca ha sido encontrada.

 

¿No te apetece? Entonces estás enferma y necesitas tratamiento.

¿No te apetece? Entonces estás enferma y necesitas tratamiento.

 

EFECTOS COLATERALES DEL FÁRMACO NO CONTEMPLADOS

En este caso, un fármaco (por muy eficaz que fuera y muy pocos efectos secundarios provocara) no sería el tratamiento de elección salvo para unos pocos (aunque también importantes) casos en los que la causa del bajo deseo sexual ha sido identificada en el organismo de la mujer, como una enfermedad grave de cualquier tipo (oncológica, genital u hormonal, por ejemplo). En el resto de casos, la pastilla sería un tratamiento sintomático del problema que no incidiría en las causas, lo que podría retrasar que se abordaran eficazmente. La falta de deseo sexual puede ser indicador de un problema de pareja que hay que resolver, y su eliminación podría prolongarlo innecesariamente.

Creo hay bastantes razones con lo expuesto hasta ahora para dudar de que la “viagra femenina” sea algo tan revolucionario como nos lo están queriendo vender sus fabricantes. Más bien, parece una nueva campaña de marketing de la industria para recuperar la enorme inversión que supone sacar al mercado un nuevo producto. Pero no sólo podría estar dificultando y demorando el tratamiento efectivo de las causas del deseo sexual hipoactivo.

La mayoría de la gente comparte los modelos anatomopatológico y farmacológico de los trastornos mentales que se encuentra en la base de los trastornos mentales tal y como se conciben en los manuales DSM y CIE, y es a partir de estos esquemas como se entiende la salud y la “enfermedad” mental. La gente piensa (tal y como se transmite machaconamente) que se ha encontrado el tratamiento de una enfermedad como si se tratara de la cura del ébola o del cáncer de páncreas, algo que sufre la persona en su interior sin saber muy bien cómo y que es remediado por el fármaco.

Esto convierte a las mujeres con “trastorno del deseo sexual hipoactivo” en enfermas, es algo que les pasa a ellas y que hay que “curar” con el fármaco. Sería incluso una irresponsabilidad y una desconsideración hacia la pareja que no lo tomara si fuera realmente eficaz y seguro. Me estoy imaginando ya a un buen número de mujeres acudiendo a su médico de cabecera para que le receten el fármaco que “cura” su “enfermedad”. Creo que no es necesario explicar las terribles consecuencias de estas creencias en la vida de las mujeres. Mi experiencia (algo que sólo sirve como ejemplo) me dice que muchas mujeres se estarán riendo al escuchar hablar de un fármaco como este. Pero también que otras muchas verán en este fármaco una “solución” a uno de sus problemas sin tener que enfrentarse a la dolorosa tarea de actuar para cambiar sus causas.

NOTA: Para conocer en detalle en cómo funciona la flibanserina, su historia, los estudios al respecto y todo lo demás, no dejen de consultar este fabuloso artículo de Javier Padilla.

¿Qué significa que una terapia es efectiva?

Este es el tercer y último artículo de una serie (aquí el primero y el segundo) en la que intento responder a las dudas, críticas y debates que he venido teniendo a lo largo de este año desde la publicación de “Los libros de autoayuda, ¡vaya timo!”. Voy a hablar de un tema que me interesa mucho por mi propio trabajo profesional con pacientes (o clientes, como algunos prefieren decir, aunque a mí me sigue sonando demasiado comercial) y la necesidad que tengo de establecer qué significa que una intervención, sea un libro o una terapia psicológica, “funciona”.

En el último capítulo del libro hablo de que las terapias psicológicas (algunas de ellas) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la mayoría de los trastornos recogidos en los manuales de diagnóstico, utilizando como referencia el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) publicado por la APA (Asociación Americana de Psiquiatría). Cuando hablamos de eficacia, nos referimos a la reducción significativa o eliminación de los síntomas de esos trastornos durante un periodo de tiempo determinado, que suele ser de 3 o 6 meses. La eficacia de las terapias es un hecho constatable en las guías de tratamientos psicológicos eficaces que se han publicado y en las recomendaciones que determinados organismos realizan para el tratamiento de patologías concretas, como las famosas Guías NICE (Instituto Nacional para la Excelencia de la Salud y Cuidado, organismo de referencia en este campo).

Las guías NICE, publicadas por el NHS, son una referencia en el ámbito de los tratamientos

Las guías del NICE, organismo dependiente del NHS, son una referencia en el ámbito de los tratamientos

Lo que realmente debería demostrar cualquier intervención es efectividad, no eficacia. La efectividad no sólo implica que un procedimiento produce un efecto deseado, sino que es capaz de conseguirlo en situaciones reales, no sólo en las condiciones ideales en las que se realizan habitualmente los estudios. Es difícil plantear que una terapia psicológica no esté siempre investigando la efectividad, salvo en aquellas ocasiones en las que se realice el estudio en un contexto de internamiento o similar (habría que comprobar si hay generalización de los resultados a otros contextos).

El problema es que cuando medimos la efectividad, lo hacemos con una “vara de medir” concreta: la de reducir los “síntomas” de los “trastornos” que aparecen recogidos en el DSM. Creo que a pesar de ser el criterio “oficial”, dista mucho de ser un criterio válido en la medida en que la consideración de “patológico” no es algo que venga definido de forma “natural”, sino una construcción social por la cuál consideramos que algo puede ser considerado una enfermedad.

¿Cómo se decide si algo es patológico o no? Hasta el año 1973, este mismo manual recogía que la homosexualidad era un trastorno, asumiendo que ciertas conductas eran “síntoma” de una anormalidad “interna” predispuesta genéticamente o por el ambiente (o ambos en interacción), pero la transexualidad no se dejó de considerar un trastorno hasta el año 2012. De hecho, todavía hoy hay muchas personas que siguen considerando que las personas transexuales deben ser “tratadas” porque su comportamiento constituye una condición patológica.

Todavía se publican libros para "curar enfermedades" como la homosexuliad

Todavía se publican libros para “curar enfermedades” como la homosexualidad

De la misma manera, que una persona sienta ansiedad es un fenómeno, pero que esa ansiedad sea algo “patológico” no es un hecho, sino una consideración social que parte de asumir que sentir emociones desagradables es “síntoma” de una “patología” interna que debe ser tratada con fármacos o terapia psicológica. Los criterios para determinar que una conducta es patológica son muy variables. Por ejemplo, que afecte “significativamente” a la persona o a las que están a su alrededor, si bien lo que es significativo o no suele implicar el grado de malestar que genera en esta persona o en los demás sin tener en cuenta el contexto en el que se produce.

Por ejemplo, la agresividad física puede ser un problema si aparece en un contexto escolar, pero no si la que actúa de esa manera es una mujer que intenta escapar de un violador o un grupo de soldados en el frente de batalla. No decimos que la agresividad de la mujer o de los soldados sea algo “patológico” porque entendemos que sus consecuencias son deseables (más allá de las consideraciones morales que uno tenga acerca de las guerras, que en mi caso y en el de la mayoría son de rechazo). Sin embargo, sí decimos que en el caso del niño que se comporta agresivamente en la escuela su comportamiento es síntoma de una patología, lo que implica la asunción de que ocurre algo dentro del niño (a nivel hormonal, neurológico y/o genético) que es susceptible de ser considerado como una enfermedad.

Las conductas no pueden ser consideradas patológicas por ser poco frecuentes entre la mayoría de la población. Cuando alguien se comporta cómo lo hace no necesitamos etiquetar su conducta de esta manera, aunque podríamos seguir ese juego y discutir si es más “patológico” que una persona responda de forma depresiva ante unas circunstancias de la vida que no le dan alternativa, el consumo excesivo de productos que hacemos en los países más desarrollados o ciertos comportamientos colectivos como la práctica de un conjunto de rutinas que se apoyan en creencias sobrenaturales. “Anormal” en el sentido de poco frecuente no significa “patológico”, sino diverso. Por ese motivo, los diagnósticos psicopatológicos no son válidos, porque se asientan en un modelo médico anatomo-patológico que no responde a lo que sabemos sobre la adquisición de conductas que ocurren en un ser humano a lo largo de su vida. Algunas de ellas pueden ser desagradables, poco habituales o curiosas, pero sólo obtienen significado en relación a los contextos en los que aparecen.

Si la taxonomía no es válida (que no lo es), utilizarla como criterio para determinar la efectividad (o la eficacia) de un tratamiento tampoco puede serlo. Este asunto sobre lo que es o no patológico y qué criterios alternativos están surgiendo para determinar de otra manera la eficacia de un procedimiento terapéutico –en el ámbito del comportamiento, que es en el que trabajo– lo explicaré en otra ocasión, ya estoy preparando una respuesta para ello. Lo que quiero decir es que si escribiera el libro hoy en día no utilizaría el criterio de reducir emociones, pensamientos y conductas  desagradables o molestas para determinar la eficacia de las terapias, y tampoco de los libros de autoayuda.

El problema es que mientras pretendamos comparar la efectividad de las terapias psicológicas con la de los fármacos, no nos queda otra que seguir utilizando los criterios oficiales, aunque sea con muchas reticencias. Y en este sentido, la crítica que planteaba a estos libros en el artículo anterior sirve para seguir rechazándolos como una propuesta efectiva: ni es probable que puedan serlo para distintas personas ante el mismo problema ni lo han demostrado. Ante esta falta de pruebas, que se vendan como un remedio eficaz es en engañar, entendiendo esto como lo entiende la RAE: dar a la mentira apariencia de verdad. Esa es la principal razón por la que los libros de autoayuda son un timo.

Si la autoayuda no funciona, ¿cuál es la alternativa?

Sigo con las respuestas a las dudas y debates que se han dado a lo largo de este año desde que se publicó “Los libros de autoayuda, ¡vaya timo!”. En esta ocasión, me gustaría hablar de las alternativas a los libros de autoayuda.

Varias personas me han planteado que se han sentido desesperanzadas porque el libro no ofrece al final una alternativa a los libros de autoayuda. Eso hace que rechazarlos no parezca la mejor opción: al fin y al cabo, a falta de alternativas, no se pierde nada por intentarlo con un libro. Llevado al extremo, sería incluso un acto poco ético negar a las personas la posibilidad de buscar ayuda por cualquier medio, sea de autoayuda o no.

La voluntad

La voluntad

Los libros son una posible fuente de ayuda porque aprendemos con ellos. Si no hubiera alternativas, negar la opción de intentar encontrar ayuda en un libro sería un acto inmoral. Pero es que, incluso existiendo alternativas, estoy convencido de que todo el mundo tiene derecho hacer lo que quiera mientras no afecte negativamente a la vida de otras personas, y esto con algunas reservas (si alguien se molesta por la opción sexual de otra persona, eso no es razón para esta tenga que ocultar o cambiar esa opción, sea o no posible). Todo el mundo debe tener la libertad de acceder a cualquier libro, terapia y experiencia que desee, independientemente de cualquier otro factor salvo este de afectar negativamente a otras personas o al medioambiente. Yo no puedo tener la libertad de echar aceite industrial al mar si esto va a generar un perjuicio. Ahí sólo tendríamos que diferenciar lo más claramente posible el ámbito público del ámbito privado, y esto no resulta tarea fácil. Yo tampoco lo tengo claro en algunas situaciones poco claras, como el uso de los espacios públicos por parte de ciertas sectas y charlatanes (depende de cómo consideremos el espacio público).

Pero al mismo tiempo, las personas deben que tener acceso a toda la información disponible sobre el asunto en cuestión y la capacidad de comprenderla, o lo que es lo mismo, de responder ante ella en relación a las pruebas disponibles. Esas fueron las motivaciones principales para escribir el libro,  investigar la efectividad real de los libros de autoayuda para solucionar problemas y explicar el resultado. Creo que todo el mundo debe conocer por qué los libros de autoayuda, los que encontramos la sección de “Autoayuda” de las librerías, no son una alternativa de efectividad demostrada para conseguir lo que nos dicen que nos van a ayudar a conseguir, pero sí pueden enseñar una forma de vivir que puede resultar más problemática que beneficiosa, como explico en el capítulo dedicado al buenrollismo y la felicidad.

¿Hay alternativas? Por supuesto. En ocasiones, muchos de los problemas que tenemos en la vida se resuelven por sí solos con lo que ya hacemos, o nos resultan suficientemente llevaderos que sólo hace falta esperar a que “pase el temporal”. Algunos duran una temporada y son inevitables, como el dolor por una ruptura o la ansiedad elevada ante un suceso que en el pasado se ha asociado con una intensa experiencia de terror, y no tiene sentido enfrascarse en una lucha contra ellos. En estas situaciones no hay que hacer nada en especial más adaptarnos a la nueva situación, algo que en la mayoría de los casos lo conseguimos tarde o temprano sin secuelas graves. El problema viene cuando nos quedamos “atascados” en un asunto, cuando nuestra forma de responder al problema hace que el problema no sólo no desaparezca sino que lo perpetúa. En esos casos, es imprescindible conocer cuáles son las causas que han llevado a que una persona siga respondiendo como lo hace ante una situación determinada o un tipo de situaciones, y eso sólo se puede hacer con un análisis individual, ideográfico, único. Ese es el trabajo que los profesionales de la psicología hacemos en terapia, o al menos el que deberíamos hacer; el que nos revela cuál es la respuesta eficaz en cada caso para aumentar o disminuir la probabilidad de que un comportamiento (pensamiento o emoción) aparezca. Ahí sí que los libros de autoayuda son una ruleta rusa: por más que un libro entre tantos pueda ser útil a una persona en una situación determinada, también es probable que haya una gran cantidad de personas a las que no le sirva, o a las que incluso pueda perjudicar (se conocen con frecuencia los casos de éxito, pero nunca se habla de las víctimas de estos procedimientos pseudocientíficos).

Las soluciones en asuntos de comportamiento requieren un análisis individualizado

Las soluciones en asuntos de comportamiento requieren un análisis individualizado

Esto no significa que no haya soluciones que puedan ser comunes a diferentes problemas, ni mucho menos, pero habría que ver si la persona está disposición de aplicar esas soluciones. A menudo me encuentro con personas que saben cómo les gustaría afrontar un problema, pero que no son capaces de llevar esa estrategia a cabo por motivos de su historia personal y de sus contextos actuales. En esos casos, proponer la solución no sirve de nada, por mucho que se expliquen sus ventajas. Esa es la razón de que ciertas estrategias pueden funcionar en una terapia psicológica pero no cuando se leen en un libro, lo que además puede llevar a a la persona a desestimar algunas que sí serían útiles aplicadas en un contexto clínico.

Por este motivo, creo que hay alternativas a los libros de autoayuda, pero estas dependerán de la persona y el problema que tenga: a algunas les servirá apuntarse a un grupo de senderismo, a otras charlar con amigos, a otra le puede servir un cambio en su vida, una película o un libro determinado, sea o no de autoayuda y a muchas les resultará eficaz acudir a terapia psicológica si sufren un problema que les impide desarrollar su vida como quieren. No es necesario recurrir a los que son específicamente de autoayuda porque no nos pueden asegurar más efectividad que cualquier otra alternativa.

Esto me lleva a otra cuestión que me gustaría abordar, aunque nadie me la ha planteado todavía en este tiempo, pero que creo que es muy importante: el problema de establecer cuál es el criterio de eficacia de un procedimiento. Eso vendrá en el próximo artículo.

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